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La stabilité latérale de l’articulation

La stabilité latérale de l’articulation métacarpophalangienne du pouce est particulièrement importante dans la réalisation de la pince pouce-index. Cette stabilité articulaire est conditionnée par l’intégrité des ligaments latéraux : le ligament latéral interne (situé côté index )
dont l’atteinte traumatique est la plus fréquente ( 9 cas sur 10 ) et le ligament latéral externe.

Le terme d’entorse regroupe toutes les atteintes des structures ligamentaires allant de la simple élongation jusqu’à la rupture complète (entorse grave ) du ligament latéral de l’articulation métacarpophalangienne du pouce.

Mécanisme lésionnel

Les entorses du ligament latéral interne surviennent à la suite d’un traumatisme qui écarte brutalement le pouce vers l’extérieur. Il s’agit d’une pathologie extrêmement fréquente, rentrant le plus souvent dans le cadre d’un accident sportif, notamment dans le cadre d’une chute de ski (soit le pouce tombe dans la neige avec le reste du corps qui continue à glisser, soit le pouce se retourne en restant coincé dans la dragonne du bâton de ski). Les sports de ballon peuvent donner des tableaux similaires.

Quels sont les signes cliniques d’une entorse grave du pouce ?

Le pouce est douloureux voire souvent très douloureux avec paradoxalement un gonflement souvent minime.

Le patient doit être sensibilisé au fait qu’il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la douleur et la gravité de l’entorse. En effet, un pouce très douloureux peut correspondre à une simple lésion d’étirement ligamentaire, à l’inverse, une douleur modérée peut s’associer à une rupture complète du ligament latéral interne. Le diagnostic de gravité doit être un diagnostic spécialisé qui sera porté après un examen comparatif de la laxité des deux articulations métacarpophalangiennes. Une instabilité latérale franche au testing clinique signe une rupture ligamentaire et impose une réparation chirurgicale du ligament latéral interne. En effet, à l’inverse d’un ligament latéral externe dont la cicatrisation se fait seule après une rupture traumatique, le ligament latéral interne présente une configuration anatomique particulière l’empêchant de se rattacher seul à la base de la phalange une fois arraché. On appelle cette particularité, l’effet Stenner.

Quels sont les examens complémentaires utiles au diagnostic ?

La radiographie standard est indispensable pour éliminer une fracture-arrachement associée

En cas d’hésitation diagnostic, notamment chez les personnes hyperlaxes, des clichés radiographiques standards en stress (en position forcée reproduisant le mécanisme initial du traumatisme) sont réalisés pour confirmer que la laxité latérale n’est pas majorée du côté traumatisé.

L’échographie n’est pas réalisée de manière systématique. Elle ne sera faite qu’en cas de doute diagnostic.

Quel est le traitement ?

Il est conditionné par le degré de gravité de l’entorse.

Les entorses bénignes (simple étirement ligamentaire ) et de moyenne gravité ( rupture partielle du ligament latéral interne ) sont traitées par une orthèse thermoformée sur mesure immobilisant l’articulation métacarpophalangienne du pouce et laissant le poignet libre, respectivement sept-dix jours et trois semaines. Une rééducation adaptée y est associée.

En revanche dans une entorse grave (rupture complète du ligament latéral interne ), le traitement sera systématiquement chirurgical. Il ne s’agit pas d’une urgence absolue. On dispose d’une dizaine de jours après le traumatisme pour réaliser la suture ligamentaire sans difficulté technique. Au delà, le risque de rétraction ligamentaire peutrendre plus difficile voire impossible la réparation chirurgicale. Il faudra avoir recours à une intervention un peu plus compliquée (ligamentoplastie ).

L’intervention se déroule sous anesthésie loco régionale (seul le membre opéré est endormi), en ambulatoire (le patient ne dort pas à la clinique).

En post-opératoire, une immobilisation du pouce de six semaines sera nécessaire. Des séances de rééducation spécifique seront nécessaires après cette phase d’immobilisation afin de retrouver la souplesse et la mobilité de la colonne du pouce.

Les activités sportives ou professionnelles lourdes (travailleur manuel ou de force) seront proscrites pendant trois mois. La reprise du sport se fera avec strapping au début.

Les douleurs peuvent mettre jusqu’à six mois pour disparaître après l’intervention chirurgicale ou dans certains cas, elles peuvent persister sous la forme de douleurs rhumatismales (apparition d’une gêne lors d’une météo humide).

Il est à noter que l’articulation lésée reste gonflée de manière définitive : en effet, la cicatrice ligamentaire est plus épaisse que le ligament initial donnant au pouce un aspect gonflé.

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Quels sont les risques encourus en cas de méconnaissance d’une entorse grave de l’articulation métacarpophalangienne du pouce ?

Il s’agit d’un cas de figure malheureusement très fréquent. De nombreux patients, qui ont eu une entorse grave non diagnostiquée et dont eux-mêmes ne se souviennent plus forcément, consultent à moyen ou long terme en raison de la survenue de douleurs invalidantes au quotidien. En effet dans un premier temps, la douleur s’est estompée après le traumatisme initial et les patients se sont adaptés à leur instabilité articulaire (liée à la non réparation du ligament latéral interne). Cette instabilité va se traduire par une perte de force et souvent la sensation que leur pouce à tendance « à fuir » lors des prises avec la pince pouce-index. Progressivement, le patient va voir naître des douleurs liées à une usure prématurée de l’articulation (apparition d’une arthrose). Cette arthrose se fait plus rapidement sur le pouce car il s’agit d’une part, du doigt le plus utilisé de la main et d’autre part, il s’agit d’une articulation fonctionnant dans des secteurs de mobilité importante.