Question sur la Chirurgie du Pied | Hallux Valgus | Nice

Quand doit-on se faire opérer ?
La douleur, mais surtout le degré de cette douleur est le maître mot. Pour une même déformation de l’avant-pied, elle sera différente d’un patient à l’autre. Les conséquences de cette douleur, à savoir les difficultés à la marche et au chaussage font poser l’indication opératoire.
Il est important de préciser au patient qu’un hallux valgus évoluera toujours de manière spontanée vers l’auto aggravation, et qu’il est préférable d’intervenir chirurgicalement sur un hallux valgus isolé plutôt qu’un hallux valgus évolué ayant engendré par sa déformation l’apparition d’orteils en griffes sur les rayons latéraux.
Dans ce dernier cas, la chirurgie sera plus difficile, la récupération plus longue et le risque de récidive accru.
Y-a-t-il un âge pour se faire opérer d’un hallux valgus ?
En dehors des contre-indications anesthésiques, il n’y a pas de limite d’âge maximum. L’ostéoporose ne constitue en rien une contre indication à la chirurgie.
Il existe par contre un âge minimum correspondant à la fin de la puberté auquel on ajoute un délai de six mois par sécurité. Ainsi dans le cas d’un hallux valgus congénital, qui par définition est apparu avant l’âge de 15 ans, la chirurgie ne pourra être réalisée qu’à partir du moment où les cartilages de croissance des métatarsiens et phalanges ont complètement disparu afin de na pas mettre en danger le potentiel de croissance.
Puis-je me faire opérer des deux pieds dans la même séance opératoire ?
Techniquement, les deux pieds peuvent être opérés en même temps. Ceci présente essentiellement un intérêt économique (un seul acte chirurgical, une seule anesthésie, une hospitalisation unique, arrêt de travail unique).
Si l’on se place du côté du patient, il faut lui exposer précisément qu’elles vont être les contraintes engendrées par une opération bilatérale (difficultés et possibles instabilités à la marche du fait du port de deux chaussures spécifiques pendant les quatre premières semaines post opératoires).
Quel type d’anesthésie sera employé ?
L’anesthésie loco-régionale est devenue l’anesthésie de référence. Dans le cadre de la chirurgie de l’Hallux Valgus, un bloc poplité est réalisé (endormant la jambe et le pied). Cette anesthésie loco régionale présente l’avantage d’être à la fois une anesthésie permettant la réalisation de l’intervention, mais aussi un traitement contre la douleur post-opératoire réalisant ainsi un bloc analgésique durant les 12 premières heures post-opératoires.
Associée aux techniques chirurgicales mini invasives, l’anesthésie loco régionale a permis la réalisation de la chirurgie de l’Hallux Valgus en ambulatoire.
Combien de temps devrai-je rester hospitalisé ?
La chirurgie de l’avant-pied, en particulier celle de l’hallux valgus, est désormais réalisée en ambulatoire grace à l’avènement de :
- la chirurgie mini-invasive, qui en réduisant les incisions, diminue l’agressivité de l’acte chirurgical.
- l’anesthésie loco régionale , anesthésie beaucoup moins lourde qu’une anesthésie générale
- l’antalgie intraveineuse réalisée à domicile par un réseau spécialisé d’infirmières libérales Jusqu’à tout récemment, cette antalgie intraveineuse impliquait une hospitalisation pour permettre l’utilisation d’un matériel spécifique et volumineux (« une seringue électrique »). Grâce au diffuseur antalgique (dispositif intraveineux à usage unique, miniaturisée), cette antalgie peut être réalisée en ambulatoire pour un plus grand confort du patient qui préfère :
- Dormir et manger chez lui
- Eviter les nuisances sonores d’un établissement de soins
- Etre entouré des siens
Vais-je beaucoup souffrir ?
La chirurgie du pied conserve une mauvaise réputation en ce qui concerne les douleurs post-opératoires. Heureusement, on dispose aujourd’hui d’un arsenal thérapeutique très efficace dans le traitement de cette douleur.
Ainsi cette prise en charge relève d’une prescription systématique de la part du chirurgien et/ou de l’anesthésiste, mais aussi du respect par le patient des consignes données dès la consultation pré opératoire :
Chronologiquement, la prise en charge de la douleur post opératoire commence par la réalisation d’un bloc analgésique assurant l’endormissement complet du pied dans les 24 heures suivant l’intervention. A lui seul, ce traitement nécessite une surveillance et des injections pluri quotidiennes de l’anesthésique local par le cathéter laissé en place sur le membre opéré, et justifie donc de la nécessité d’une hospitalisation. Ce procédé assure l’indolence la plus complète pendant la phase post opératoire la plus douloureuse, il diminue ainsi stress et anxiété qui contribuent le plus souvent à majorer le ressenti de la douleur.
Une fois que le patient a quitté la clinique, le relais est pris par des traitements anti-douleurs prescrits par voie orale. Il est important que ces derniers soient pris de manière systématique afin d’anticiper au mieux la survenue de celle ci.
Le patient doit être conscient que les traitements anti-douleur n’ont aucun sens, à partir du moment où ils ne sont pas accompagnés d’un respect scrupuleux des consignes qui ont été données en pré opératoire : toute chirurgie de l’avant-pied impose la surélévation du membre opéré dès que le patient est au fauteuil ou au lit, assurant ainsi le meilleure drainage possible en post opératoire (l’œdème étant générateur de douleurs). Pour repère « les pieds doivent être placés au dessus du cœur ». La lutte contre l’œdème est impérative, puisqu’il est non seulement à l’origine des douleurs, mais provoque aussi un ralentissement de la cicatrisation : en effet, tout œdème excessif peut entraîner une désunion cutanée de la plaie opératoire qui n’est plus perméable, exposant le pied à une infection. La surélévation du pied n’est pas suffisante, elle doit être combinée systématiquement à un glaçage de la région opérée : la glace a des vertus anti-douleur, anti-oedèmateuses et anti-inflammatoires, sans aucun effet secondaire associé, permettant ainsi une utilisation pluri-quotidienne.
La rééducation et l’auto rééducation, débutées précocement dès J 10-J 15 post-opératoire, jouent leur rôle dans le traitement de la douleur grâce à la fonction drainante de l’œdème que permettent massothérapie et mobilisation passive du pied.
Enfin, le bon suivi du protocole de reprise de l’appui est également important dans le traitement de la douleur. En effet, le patient doit savoir que toute reprise excessive de cet appui dans les quatre semaines suivant l’intervention, est synonyme d’œdème et donc de douleurs. Par ailleurs, l’appui doit se limiter à son strict minimum lors de la première semaine post opératoire, voire même, si nécessaire, être inexistant par l’utilisation de cannes anglaises en cas de déplacement. Au delà, de la première semaine et jusqu’à la fin de la quatrième semaine post opératoire, l’appui se fait toujours à l’aide d’une chaussure spécifique, en excédant pas deux heures par jour en cumulé initialement puis progressivement augmenté.
En conclusion, le bloc analgésique post opératoire immédiat assurant l’endormissement du pied pendant la phase post opératoire la plus douloureuse, mais aussi et surtout les consignes données au patient concernant les traitements de l’œdème et de la douleur permettent d’obtenir des suites opératoires confortables. Tout ceci ne doit pas faire oublier que la réaction individuelle à la douleur est différente d’un patient à l’autre ; d’autre part toute chirurgie, quelle qu’elle soit, provoque des douleurs, l’important est d’en assurer la meilleure gestion possible dans l’intérêt du patient.
Mon pied restera-t-il gonflé longtemps ?
L’œdème est la règle en chirurgie du pied pour plusieurs raisons : il s’agit d’une chirurgie sur un membre exposé à l’afflux de sang dans la position debout ; par ailleurs le patient-type nécessitant une chirurgie du pied (femme de 45/50 ans) présente souvent une insuffisance veineuse.
En post opératoire, la surélévation du pied au-dessus du niveau du cœur au fauteuil et au lit est impérative et favorise la cicatrisation en limitant la traction excessive sur les tissus suturés.
L’œdème persiste en général jusqu’à la fin du 4ème mois post opératoire, ceci n’étant qu’une valeur moyenne à revoir à la hausse ou à la baisse, en fonction de la compliance du patient, du degré de déformation initiale du pied, et de l’existence d’une insuffisance veineuse associée.
Les chaussures doivent être adaptées au volume des pieds, jusqu’à ce qu’ils aient retrouvé une dimension normale.
Après combien de temps pourrai-je marcher et reprendre mes activités ?
La reprise de l’appui est autorisée immédiatement sous couvert d’une chaussure spécifique permettant la mise en charge complète du pied opéré: elle sera conservée pendant quatre semaines.
Pour limiter au maximum douleur et œdème post opératoires, il est recommandé de limiter à son strict minimum tout déplacement pendant la première semaine post opératoire, en n’hésitant pas à employer des cannes anglaises permettant une décharge complète du pied opéré.
Au delà de cette période, le temps cumulé de marche quotidienne doit être limité à deux heures, par fraction de 15 à 20 minutes, en privilégiant les courtes distances. Le temps de marche va êttre progressivement augmentée. En cas d’opération bilatérale, la marche est possible à l’aide de cannes anglaises.
Au terme des quatre semaines de chaussures spécifiques, un chaussage souple à plat est mis en place jusqu’à la fin du 4ème mois.
La durée d’arrêt de travail dépend de l’activité professionnelle. Il n’y a aucun inconvénient à ce que le travail soit repris après deux/trois semaines, si la situation professionnelle de l’opéré ne nécessite pas de station debout prolongée ou des marches prolongées. Toutefois, le surélèvement du pied, y compris sur le lieu du travail doit rester la règle. En moyenne, les patients bénéficient de 1 mois d’arrêt de travail.
Qu’en est-il des pansements ?
Le premier pansement sera effectué en post-opératoire juste avant la sortie de la clinique, on s’assure ainsi de la bonne évolution cicatricielle et de l’absence de processus infectieux.
Les pansements sont réalisés tous les deux jours par une infirmière à domicile jusqu’à cicatrisation complète. L’ablation des fils est programmée à J 15 post-opératoire.
Le pied pourra être lavé le lendemain de l’ablation des fils, à moins que des instructions différentes soient données.
Pourrais-je prendre une douche ou un bain ?
La douche est autorisée pour autant que le pansement soit protégé par un sac en plastique. Actuellement, on trouve dans le commerce des dispositifs étanches permettant de prendre un bain.
La rééducation est-elle nécessaire ?
La rééducation est primordiale et indispensable. Elle doit être débutée précocement entre J 10 et J 15 post-opératoires. Elle doit avoir pour but l’entretien des mobilités articulaires par la réalisation d’une mobilisation des orteils qui doit être passive pendant les quatre premières semaines. Cette mobilisation aura un effet drainant sur l’œdème, tout comme la massothérapie qui y sera associée.
A un mois post-opératoire, le travail de l’appui pulpaire au sol doit être entrepris, la mise sur la pointe des pieds ne peut pas être envisagée avant le 3ème mois post-opératoire.
A cette rééducation doit nécessairement être associée une auto-rééducation, à raison de trois fois par jour les deux premiers mois post opératoires. Elle aide le patient à prendre conscience de son pied opéré, doit se limiter à une mobilisation passive selon une technique montrée par le chirurgien en consultation. Les premières séances pourront se faire avec l’aide d’un kinésithérapeute.
Dans quel cas dois-je contacter mon chirurgien avant une consultation prévue ?
En cas de fièvre, de douleur locale importante, de rougeurs, d’écoulement de la plaie, il est indispensable de prendre contact avec son chirurgien. Il en va de même si une douleur apparaît dans la jambe ou dans le mollet avec un gonflement anormal du pied.
Dois-je subir une anesthésie pour retirer le matériel métallique ?
Vis, broches métalliques sont utilisées en chirurgie du pied. Dans le cas d’une chirurgie de l’hallux valgus, ce matériel est enfoui dans l’os, il est donc laissé en place de manière définitive.
Dans le cas d’une chirurgie d’orteils en griffes, un brochage transitoire de quatre semaines est parfois nécessaire, les broches sortent de la peau, leur ablation ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation ; elle sera réalisée en consultation
Pourrais-je reporter des chaussures à hauts talons ?
Il est indispensable d’éviter le port de chaussures à hauts talons et/ou à bouts pointus, seuls ceux ne dépassant pas 4 cm sont tolérés. Dans le cas inverse, le patient s’expose à une récidive.
L’opération de l’avant pied comporte-t-elle des risques spécifiques ?
Toute opération comporte des risques à court ou à long terme ; ceux que l’on rencontre le plus souvent sont :
* Les problèmes de cicatrisation, consécutifs à la mauvaise gestion d’un œdème post-opératoire entraînant ainsi une traction sur le tissu suturé.
* L’infection qui se limite le plus souvent à une infection superficielle limitée à la peau, dont l’origine peut être liée à un retard de cicatrisation ou à l’état général (diabète). Exceptionnellement, elle peut être profonde avec un tableau d’ostéite souvent problématique. Le traitement passe par la réalisation de soins locaux pouvant être associés à une antibiothérapie adaptée.
* L’algo neurodystrophie le plus souvent limitée à un syndrome douloureux spontanément résolutif, avec dans sa forme la plus sévère, des signes inflammatoires, une hypersudation et une déminéralisation diffuse de l’os, en réponse à l’agression locale que constitue l’intervention ; mais cela ne se voit généralement que chez les patients les plus anxieux.
* La récidive existe comme dans toute intervention chirurgicale : elle est chiffrée à 6% et peut survenir à cours, moyen et long terme. En général le résultat des opérations sur l’avant pied est bon, la qualité de vie est améliorée. Les causes de récidive sont diverses :
- hyper laxité excessive de l’orteil
- manque de compliance du patient qui a reproduit à l’excès en post-opératoire les causes de la déformation initiale : à savoir très souvent le port de chaussures rigides à bouts pointus et/ou à hauts talons.
- erreur technique du chirurgien
- utilisation de techniques chirurgicales anciennes, qui devraient être abandonnées, et qui ont contribué à donner une mauvaise réputation à la chirurgie de l’avant-pied, notamment par des récidives, mais aussi par la persistance de douleurs iatrogènes. La technique chirurgicale recommandée actuellement est fiabilisée depuis plus de 10 ans.
* Les complications thrombo-emboliques justifiant une prophylaxie anti-thrombotique en post-opératoire.
 
- LES COMPLICATIONS OSSEUSES :
L’ostéotomie (fracture réalisée par le chirurgien) peut présenter un retard de consolidation qui aura peu de conséquences hormis la persistance de douleurs jusqu’à la consolidation complète. Les retards de consolidation sont parfois observés jusqu’à un an.
La pseudarthrose est une absence de consolidation osseuse six mois après l’intervention, pouvant nécessiter en cas de douleurs une nouvelle intervention pour faire cicatriser l’os.
Les nécroses osseuses (mort de l’os qui n’est plus vascularisé autour de la zone d’ostéotomie) sont rares (<à 2%).
Ces complications osseuses sont favorisées par le tabagisme, l’obésité, l’alcool, l’ostéoporose, le déficit en vitamine D, le diabète, les traitements par corticoïdes…
- LA RAIDEUR ARTICULAIRE :
Tout geste articulaire peut entrainer un enraidissement de l’articulation, temporaire ou définitif. Cette raideur peut nécessiter des séances de rééducation ou une ré intervention.
- LES DOULEURS RESIDUELLES :
Le risque de douleurs résiduelles, notamment articulaires est inhérent à tous types d’intervention chirurgicale. Si la cure d’hallux valgus aboutit régulièrement à la disparition du syndrome douloureux lié à la déformation causale, il n’en demeure pas moins vrai que dans certains cas, les douleurs articulaires peuvent persister, posant la question d’une arthrose modérée en particulier dans l’espace métatarso-sésamoïdien, même si le bilan radiologique standard est considéré comme normal.
- MIGRATION ET BRIS DE MATERIEL :
La prise en charge chirurgicale fait appel à la mobilisation de segments osseux, nécessitant la pose de matériel chirurgical. Comme tout matériau

 

Les implants chirurgicaux peuvent être responsables de complications, du fait de leur fragilité propre (bris de matériel) ou de migration du fait de contrainte mécanique trop élevée sur les structures osseuses où ils sont implantés (reprise trop précoce d’une marche intensive, obésité, mise sur la pointe des pieds avant trois mois post-opératoires…). Ainsi ce matériel chirurgical peut parfois nécessiter d’être réopérer afin d’en réaliser l’ablation.
Enfin, et à distance de l’intervention, une fois que la période post-opératoire est passée et la pathologie guérie, ce matériel peut également faire l’objet d’une ablation lorsqu’il est responsable d’une gêne ou d’un conflit local.